认证: 蒋毅 主任医师 攀钢总医院 男科
关键词,大观霉素、盐酸多西环素、美满霉素,来发莫林,交沙霉素、格雷必妥 关键词,解脲支原体,淋球菌,生殖支原体效佳(淋球菌合并生殖支原体、解脲支原体感染应用大观霉素是最佳选择);沙眼衣原体无效;氨基甙类抗生素过敏者忌用.
一太原患者老粉丝,一年前咨询问诊过,当地缺乏认真细致的检查手段,故来诊。病史症状特点:一年多以前高危不洁性行为后第二日出现尿道口红色分泌物(症状特点首先排除生殖支原体感染),当时未作脓性分泌物革兰氏染
健康人,很多人体检都会发现前列腺钙化灶,回声不均匀,不需要治疗!很多人虽然有钙化灶但是无症状,如果有,那也是网络宣传带来的恐惧与焦虑。伴有钙化灶的下尿路刺激症状或盆腔疼痛症状,或其他性症状,如果按照钙化灶治疗,上述症状依然不能缓解或消除。所谓的通过某些所谓的治疗手段(“前列腺通导治疗”“排浊治疗”)“排出”钙化灶是惘然的,尤其是很多损伤性治疗导致前列腺损伤局部出血充血而导致后继的出血炎症损伤修复纤维化,又形成钙化灶与局部炎症。钙化灶的成因与①尿液反流进入远端的腺管沉积与腺管与腺泡形成的钙化灶与结石(有人发现柠檬酸是维持前列腺液高钙浓度的因素)。②前列腺增生症时腺管压力升高,腺管扩张,腺液淤积排泄受阻而形成结石。③局灶性炎症吸收后形成的钙化灶与结石。④射精以后精浆反流形成的钙化灶结石。⑤慢性细菌性前列腺炎经过机体全身与局部免疫功能的修复形成的局灶性炎症(的修复过程之表现形式之一)。⑥有观点研究认为前列腺钙化灶与结石可能与肾结石胆结石牙结石类似,存在“包裹”纳米细菌的可能(经血液循环来自于体内其他病灶或随尿液反流进入腺体外周带),钙化灶周围的炎症与“包裹”其中的微生物存在一定的治疗意义(如有观点认为四环素类抗生素美满霉素能够穿透钙化灶与结石而作用于其中存在的纳米微生物),但是临床上要彻底消除钙化灶是不可能的,更不可能应用人为的手段消除或排出钙化灶与前列腺结石,此行为类似于是丹麦童话“皇帝的新衣”的故事。回声不均匀且有临床症状,可以试用抗炎抗感染抗氧化活血化瘀、标本兼治,经过一段时间治疗彩超或磁共振对照改善程度,但是也不可能消除钙化灶与结石。什么是感染性前列腺炎?!症状看:尿道刺激症状、排尿功能异常,尿道口异常分泌物,且抗生素治疗有显著效果。实验室检查表现为前列腺炎局灶性炎症与局灶性脓肿局部出血(磁共振成像),c反应蛋白升高,大量炎症细胞,卵磷脂小体极度减少,急性期表现为尿常规大量细胞与大量细菌。急性前列腺炎表现为高热寒战全身疼痛,血常规中性粒细胞增高,甚至伴有中毒颗粒等中毒症状,会阴部剧痛跳痛,尿道口伴有脓性分泌物。慢性感染性细菌性前列腺炎尤其是结核分枝杆菌感染(可能)伴有低热症状。大量临床研究表明阴囊湿与慢性前列腺炎没有直接明确的病理学关系,大量抗生素治疗或植物药治疗,收效甚微,过度治疗没有必要。
Haodf网络问诊当中,作者常常提到“养菌”的概念,所谓养菌是指①细菌从细胞壁破损不完整L型经过传代成为细胞壁完整的微生物(从而有利于抗生素应用)的过程就是养菌。②停药养菌:肠道与泌尿道菌群的修复,尤其是肠道菌群失调的康复极其重要,大量抗生素应用如四环素类抗生素、硝基唑类抗生素最易损伤肠道菌群,肠道菌群与机体免疫功能紧密相关,而机体免疫功能涉及到抗生素效能、涉及到细菌产生耐药因子,即免疫功能损伤增加细菌的耐药性,很多难治性感染往往是机体免疫功能低下而导致微生物产生多重耐药性而发生的。③停药也是精神神经内分泌功能的修复:肠道菌群与机体精神神经紧密相关。大量抗生素应用也同时有可能直接刺激损伤精神神经系统(而造成与盆底疼痛症状混杂纠结在一起的异常感觉症状),需要较长时间的修复,而精神神经系统的康复与内分泌免疫修复休戚相关(精神神经内分泌免疫一体化理论)。④长期大量持续应用抗生素也是骨髓造血系统(四环素类、头孢类抗生素)损伤后修复、肝肾功能修复损伤后修复、(可能出现的)血糖异常与心血管功能影响(以左氧氟沙星为代表的喹诺酮类抗生素、以阿奇霉素为代表的大环类脂类抗生素等)、肌腱关节筋膜肌肉(肌肉不自主跳动,喹诺酮类抗生素)功能修复的过程。
青年男性不明原因、原发性性欲唤起障碍最难治。这一类患者睾酮水平,游离睾酮水平正常,糖脂代谢正常,(外周)神经传导测试,正常NPTr,CDDU,一切正常,视听刺激缓慢,性伴侣刺激缓慢甚至无反应,一般诊断
一、病毒感染的筛查:高危以后或多从性伴侣或性伴侣持续慢性生殖道炎症者,存在---久治不愈的泌尿生殖道炎症、尿道顽固性刺激症状、难治性盆底疼痛,免疫功能低下(易感冒,难治性真菌感染、难治性肠道炎症与功能低下,尤其是合并其他慢性疾病者)、血常规淋巴细胞分类长期增高,外生殖器久治不愈的溃疡与慢性炎症、外生殖器长期不明原因肿物等均列入考察怀疑筛查对象。二、疱疹病毒:目前发现的能感染人的人类疱疹病毒有8种,包括:单纯疱疹病毒1型(HSV-1),单纯疱疹病毒2型(HSV-2,引起生殖器疱疹最最重要的病毒),水痘-带状疱疹病毒VZV),EB病毒(EBV),人类巨细胞病毒(HCMV),人类疱疹病毒6型(HHV-6),人类疱疹病毒7型(HHV-7)和卡波济肉瘤相关病毒(KSHV)。根据基因组序列和结构及理化性质的不同,又分为3个亚科:α疱疹病毒亚科,β疱疹病毒亚科和γ疱疹病毒亚科,①α疱疹病毒包括能够感染人类的HSV1,2型、VZV以及感染动物的伪狂犬病病毒(PRV)、鸡马立克氏病病毒(MDV)等。③γ疱疹病毒,如EB病毒。标本:可疑病变组织(最好带血组织)DNA是临床上唯一确诊手段。生殖器疱疹:(1)不只是HSV2,随着oralsexintercourse行为的普及,位于口腔口角(潜伏于三叉神经)的HSV1(据报道有超过10-20%的比例)也可能在生殖器感染形成生殖器疱疹(即生殖器疱疹病毒包括HSV1,HSV2,也包括HSV1+HSV2共同感染)。(2)外生殖器反复发作的生殖器疱疹、尿道拭子、或前列腺液或精液HSV1,2PCR-DNA检查均可能出现阳性结果。说明HSV1的潜伏位置可能出现新的变化即也可能潜伏于骶神经根区,而不仅仅是头面部的三叉神经;精液前列腺液发现HSV1,2型DNA阳性结果,说明病毒可能沿神经轴索转移到前列腺(慢性炎症免疫功能异常),是否潜藏于前列腺疾病神经?(3)生殖器疱疹病毒长期潜伏的过程与盆底下尿路免疫水平变化交互影响,生殖泌尿系统的慢性炎症可能增加了HSV1,2疱疹病毒增殖复制的频率,机体全身免疫功能的波动也对HSV1,2的再燃增殖复制构成重要影响,HSV1,2型长期潜伏与再燃增殖复制极大地影响了下尿路感染、下尿路功能的康复进程,腺病毒与HSV1,2型以及其他类型病毒(HPV)的存在可能是难治性下尿路感染、难治性下尿路刺激症状、生殖泌尿系肿瘤发生的重要诱因。三、腺病毒(ADV):为双联DNA病毒,可造成呼吸道、胃肠道、尿道和膀胱、眼、肝脏等均可感染。典型症状包括排尿困难、血尿、蛋白尿和出血性膀胱炎,”临床表现为尿道口有炎症与中至中毒尿道口疼痛(引自《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识2016版》中华医学会男科学分会)“。过去认为腺病毒感染泌尿生殖道与实质性器官移植与造血干细胞移植等免疫功能低下者有关,但是根据国外报道非淋菌性尿道炎患者中4%的患者呈现ADV感染的阳性结果,这表明高危性行为密切性接触后难治性尿道疼痛与尿道口患者红肿可能与此病毒感染有关系(这是国外认知的临床特征)(当然,尿道口红肿也存在精神心理认知、加特纳氏阴道杆菌感染等之可能),尤其是口交(口腔带ADV病毒)与男男性行为是国外认知到的传播行为途径。因此,长久不愈的下尿路症状,尿道口红肿、尿道疼痛,尤其是口交以后出现者有必要把ADV纳入实验室筛查范围,包括PCR-DNA,实时荧光定量检测。四、HPV:HPV有200多种类型从人体分离出来,人乳头瘤病毒是隶属于乳多空病毒科乳头瘤病毒属的一组球形、微小、无包膜的环状双链DNA病毒。具有嗜上皮性,主要引起人类皮肤、黏膜的增生性病变。分为高危型、中危型和低危型三大类。HPV感染并不是“尖锐湿疣”(临床型与亚临床型)的代名词NGU(非淋菌性尿道炎)的病原学筛查中常常发现各型HPV病毒,但是它与NGU症状学发生的直接临床意义尚不清楚(由于除中成药、免疫增强剂外尚无专门针对HPV的抗病毒药物,因而无法了解是否HPV的清除能够缓解下尿路刺激症状),可以肯定的是NGU各型病原体感染常常合并HPV感染,即HPV的存在可能通过免疫学影响了NGU治疗康复的进程,尤其是表现为尖锐湿疣的临床型感染与某些高危HPV类型的感染,当然,性活跃人群性接触人群可以长期无症状“寄居于”尿道口外生殖器(包皮过长者犹如此);HPV的清除是否有利于(尤其是难治性)下尿路症状的康复值得探索。此外,尿道内、外生殖器、甚至腺体精室HPV的长期驻留,可能与①女性宫颈癌②男性尿道肿瘤③膀胱肿瘤④精道腺体肿瘤如PCA(?,无从报道,无人探索)。HPV筛查的标本来源①尿道内口拭子(应该深入2-3厘米,旋转停留30秒以上)②不明外生殖器赘生物③从尿道(包括膀胱)肿瘤息肉获得病理组织④包皮环切后包皮组织送检⑤咽喉部位的类乳头状瘤组织(尤其是长期byoralsex)⑥肛交性行为习惯人群的肛门肛管肿瘤息肉的病理组织送检。HPV检查的对象包括①长包皮、长期阴茎龟头炎患者,但是对于长期反复高危性行为、长期多从性伴侣虽然包皮环切,但是有可能有HPV“驻留“②相关性伴侣女方宫颈管拭子、宫颈切片病理组织如果发现HPV者,其男性性伴侣更是性健康高度关注之个体(多从性伴侣,复合性行为等等)。
特点,血脂血糖正常,但是重度脂肪肝,高同型半胱氨酸血症,低睾酮血症
慢性前列腺炎综合征症状学病理发展的最高形式就是精神神经损害,躯体感觉异常!这其中抗生素(尤其是第四代、第三代喹诺酮类抗生素对中枢外周神经,对全身骨关节、肌肉、肌腱的影响)起到了推波助澜的作用!恐惧性病性微生物(尤其是UU,CT,MH,MG,NG)与对定植污染、一般细菌感染的误解与恐惧!前列腺炎“炎”字与一过性高危性行为与多从性伴侣行为驱使诱导千千万万芸芸众生对细菌、微生物、抗生素的孜孜不倦的追求。前列腺炎或性病后前列腺炎全身躯体症状①如上所述大量抗生素应用的副作用②前列腺炎本身如大量炎症因子刺激局部神经引起的神经源性炎症、或通过骶神经S2-S4前角星状胶质细胞而放射到盆底体表③精神心理因素对躯体神经感觉异常也同样起到了推波助澜的作用。对性病(性微生物)的恐惧与恐惧应激也是非神经源性神经性膀胱的重要原因(类似于应激性前列腺炎-StressProstatitis之症状)。
免疫波动或免疫缺陷是下尿路感染慢性细菌性难治性前列腺炎反复发作的重要原因,而其中HSV感染导致的免疫波动尤为突出。尤其是高危以后或多从性伴侣之合并反复发作外生殖器溃疡、裂口裂纹、毛囊炎多为生殖器疱疹作祟(HSVDNA确诊),且易合并反复发作的下尿路感染与难治性下尿路症状,多合并难治性前列腺炎,在肝肾功能尤其是血清尿酸血清肌酐(清除率)正常且密切监测、在专科医师指导下的情况下,作者谨慎推荐联合治疗方案:①静脉滴注膦甲酸钠:推荐剂量为40mg/kg,每8或12小时一次,静滴时间不得少于1小时,连用2-3周或直至更长(抗耐药生殖器疱疹,磷霉素活性增强剂---膦甲酸钠能够抑制多重耐药革兰阴性杆菌对磷霉素的耐药性);②同时口服磷霉素氨丁三醇,每天3g,疗程与膦甲酸钠同步;③呋喃妥因肠溶片:一次50-100mg,一日3-4次;④伐昔洛韦,每天一次每次0.6g;⑤皮下注射胸腺法新(每周二次),不推荐肌注干扰素(副作用大,肌肉疼痛、发热、乏力、消化道症状)。作者按:磷霉素必须与其他抗生素联合应用---否则耐药磷霉素必须睡前排空膀胱以后服用磷霉素应用同时必须重用益生菌双歧杆菌磷霉素应用必须注意肾功血清尿酸伪膜性肠炎参考文献,作者[全球优秀男科文献研究]磷霉素抗菌活性的增强剂——抗疱疹药膦甲酸钠的新用途by蒋氏男科ItoR,TomichAD,McElhenyCL,etal.InhibitionoffosfomycinresistanceproteinFosAbyphosphonoformate(foscarnet)inmultidrug-resistantGram-negativepathogens[J].AntimicrobAgentsChemother,2017,61(12):pii:e01424-17.(《膦甲酸钠抑制多重耐药革兰阴性杆菌对磷霉素的耐药性》)
我亲爱的祖国大陆以及境外的患者朋友们,请注意:近来发现持续应用抗生素引起的血液问题越来越多了(中性粒细胞、血小板、血红蛋白、淋巴细胞百分比异常),所以一旦发现抗生素应用的同时血常规有问题---即血细胞有问题,必须立即停药观察,并就近大型三甲公立医院血液科就诊咨询检查(全血细胞、骨髓穿刺)。(用药安全:肝功能---转氨酶;肾功能---肌酐尿素氮血常规---全血细胞,血小板数量;尿常规----管型、蛋白;胃肠道反应,腹泻,尤其是伪模型肠炎类的严重腹泻。)常见抗生素不良反应:如华南某省夫妇长期受贴吧百毒性病群的影响服用四环素类抗生素与新型喹诺酮类抗生素出现中性粒细胞百分百降低而淋巴细胞百分比升高(排除病毒感染的情况下,可能包括最常见的有再生障碍性贫血、白血病,尤其是急性淋巴细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病)(对策:立即停用抗生素,伐昔洛韦加转移因子口胶囊,持续观察一个月,并积极血液科就诊咨询)。骨髓抑制全血细胞减少白细胞总数下降,如β-内酰胺类抗生素和甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑(TMP-SMZ)中的磺胺甲基异噁唑是导致白细胞减少或血小板减少的两种最常见的独立危险因素。四环素抗生素是造成血小板减少的重要原因,但是可能是可逆性损害。如某境外男性服用美满霉素58天,血小板减少,停药以后,服用八珍丸、归脾丸后恢复正常(事实上美满霉素的骨髓抑制非常罕见,主要是胃肠道反应、神经刺激)。诱发包括不可逆再生障碍性贫血的种种贫血:如β内酰胺类抗生素可引发自身免疫性溶血性贫血;而TMP-SMZ则可伴发叶酸缺乏,进而导致巨幼细胞贫血。抗生素引发药物热期间可伴有嗜酸细胞增多,但磷霉素引起嗜酸细胞增多时并不出现药物热。又如氯霉素引发不可逆性再生障碍性贫血较为罕见,但再生障碍性贫血是对氯霉素的一种特应性反应,可发生于口服、直肠给药、局部用药或肌注等非静脉给药中且与剂量无关。如某华东某省女性患者,长期受江湖游医、网络群恐吓,为治疗所谓耐药查不出的淋病,长期服用多种抗生素,结果导致包括血红蛋白、白细胞总数下降,执迷不悟。除氯霉素因造成不可逆再生障碍性贫血不可以用外,临床上持续抗生素应用中,必须连续进行血常规测定,对于监测与剂量相关的,可逆性骨髓抑制是有意义的,因此与氯霉素相近的甲砜霉素一定要谨慎行事。附部分抗生素常见副作用:硝基唑类抗生素如甲硝唑之禁忌症:如有血液疾病,血象细胞异常、血小板减少者忌用、菌群失调、胃肠道反应,禁用于慢性酒精中毒者;神经系统之反应:包括头痛及困倦、眩晕、颤抖、四肢麻木、痉挛和精神错乱,诱发癫痫,因此禁用于禁用于脑和脊髓发生病变的患者,癫痫及各种器官硬化症患者。喹诺酮类抗生素:血糖波动、神经刺激、肌腱断裂、皮肤光敏反应。大环类脂类抗生素:血糖波动,心脏心血管功能异常、胃肠道反应、皮疹。β-内酰胺类抗生素:粒细胞减少、皮疹、瘙痒、荨麻疹、发热等过敏反应。四环素类抗生素:罕见骨髓抑制,一般常见肝肾损伤、菌群失调,胃肠道反应,头昏、神经系统刺激,美满霉素同时也是脊髓前角/中枢胶质细胞活性之抑制剂。氨基糖甙类抗生素:肾脏、听神经损伤。糖肽类的抗生素万古霉素:听神经、肾脏损伤。恶唑烷酮类抗生素如利奈唑胺:菌群失调、骨髓抑制。利福平:胃肠道反应、肝功能损伤,胆道堵塞、变态反应如流感样症候群。克林霉素:伪膜性肠炎(发生率最高)、血细胞异常(一过性的粒细胞减少,嗜酸性粒细胞增多,血小板减少)。磷霉素:腹泻。谨记!